A bilingual Maryland Workers’ Compensation Employee’s Claim (Form C1)

If you need to file a Workers’ Compensation Employee’s Claim in Maryland, you can do this online by using this link- http://www.wcc.state.md.us/WFMS/C1_WebForms.html

But, if your client speaks Spanish and cannot read or understand much English, this form could present communication problems.  It does not appear that there is anywhere on the web where you can find the questions on the Employee’s Claim form.  Until now.  The following is a list of the information requested, in English and Spanish, that you need to fill out the Employee’s Claim:

1. First name- nombre

2. middle initial- medio inicial

3. last name-Apellido

4. Telephone number-  número de teléfono

5. Street address-dirección

6. City- ciudad

7. County- condado

8. State- estado

9. Zip code- código postal

10. Social security number- número de seguro social

11.  Sex- sexo

12. Date of Birth- fecha de nacimiento

13. Marital status- estado civil

14. Gross wages per week- salario bruto per semana

15. Paid full wages for day (of accident)?- ¿Le pagaron su sueldo completo en el dia que se hirio?

16. What is your regular job?- ¿Cuál es su trabajo regular?

17.What was your work when injured?- ¿Cuál esta su trabajo cuando estuvo herido?

18. Full and correct business name of employer- ¿Cuál es el nombre completo de su compañia de trabajo?

19. Employer phone number- número de teléfono de empleador

20. Employer’s address- dirección de empleador

21. Employer’s city- ciudad de empleador

22. Employer’s state- estado de empleador

23.Employer’s zip code- código postal de empleador

24. Notified your employer? Le dio aviso a su compania de su herida?

25. Nature of employer’s business? ¿Qué tipo de negocio es la compañia?

26. Location where accident occurred- ¿Dónde estaba cuando usted se hirio?

27. What boss did you notify of your injury? ¿Caul jefe notifico de su herida?

28. First day not worked- primero dia que no trabajó

29. Occupational disease?-¿ enfermedad profesional?

30 What day and hour were the accident or Occupational disease ?¿Qué día y hora fue el accidente o  enfermedad profesional?

Answer either #31 or #32 below/CONTESTE 31 O 32, ABAJO PERO NO LOS DOS

31. Describe how accidental injury occurred- Describa que ocurrió el accidente


32. Describe how accidental injury occurred- Describa que ocurrió la enfermedad profesional.

33. What member of your body was injured? ¿Qué parte(s) de su cuerpo heria(n)?

34. Amputation required? ¿Era amputación necesaria?

35. Employer requested to provide medical care? ¿Usted pidió su empleador proveer tratamiento médico?

36. Medical treatment provided? ¿Su empleador proporcione la atención médica?

37. Date returned to work- Dia usted regresó a su trabajo

38. Attending physician name- Nombre de su tratamiento médico

39.  Street address- Dirección de su médico

40  Apartment, suite- La suite o cuarto de su médico

41. Doctor’s city- ciudad de su médico

42. Doctor’s state- estado de su médico

43. Doctor’s zip code- código postal de su médico

44. If you were in the hospital, Hospital name- ¿Si usted fue in el hospital, cuál es nombre del hospital?

45. Street address- Dirección de el hospital

46  Apartment, suite- La suite o cuarto de el hospital

47. Hospital city- ciudad de el hospital

48. Hospital state- estado de el hospital

49. Hospital ’s zip code- código postal de el hospital

50. If health insurance used, give name of insurance company- Si usted usó seguro de enfermedad, cuál es el nombre de compañia de seguro